Распространенность и характеристика перинатальной депрессии у женщин с ВИЧ-инфекцией

Цель. Определение частоты встречаемости перинатальной депрессии и характера эмоциональных переживаний у женщин, живущих с ВИЧ.

Дизайн. Кросс-секционное описательное сравнительное исследование.

Материал и методы. В течение 6 месяцев (с апреля по октябрь 2024 года) на амбулаторном приеме врачей психиатра, гинеколога, педиатра Санкт-Петербургского Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями были обследованы все беременные женщины (n = 96) и пациентки, родившие в течение 3 месяцев до проведения исследования (n = 28); средний возраст — 35,3 ± 5,0 года (от 19 до 47 лет). В группу сравнения вошли ВИЧ-инфицированные женщины, не находившиеся в перинатальном периоде (n = 199; средний возраст — 35,4 ± 6,3 года (от 18 до 47 лет)). Применялись клинико-анамнестический, клинический, экспериментально-психологический (с использованием Симптоматического опросника невротических расстройств SCL-90 (Simptom Check List-90-Revised)), лабораторный (определялось количество CD4-лимфоцитов (кл/мкл) и РНК ВИЧ в плазме крови (копии/мл)) методы исследования. Статистический анализ данных производился с помощью программы Statistica 10.0.

Результаты. Распространенность депрессивных состояний у женщин с ВИЧ, находившихся в перинатальном периоде, была выше, чем в группе сравнения (30 (24%) против 32 (16%) случаев; p = 0,03). У женщин в перинатальном периоде чаще всего выявлялся высокий уровень социальной адаптации. Депрессивные, ипохондрические, астенические переживания были в большей степени характерны для беременных и родильниц с ВИЧ, в отличие от женщин с ВИЧ-инфекцией, не находившихся в перинатальном периоде. Описаны четыре варианта клинической картины перинатальной депрессии у женщин с ВИЧ-инфекцией (тревожный, ипохондрический, дисфорический, смешанный), среди которых наиболее частыми являлись дисфорический и тревожный.

Заключение. При планировании беременности для выявления рисков психических нарушений в перинатальном периоде и своевременной терапии в случае их диагностирования необходимо посещение врача-психиатра. С целью выявления риска перинатальной депрессии все ВИЧ-инфицированные беременные женщины и родильницы обязательно должны проходить психологическое тестирование и получать медико-психологическое сопровождение.

Ключевые слова: беременность, ВИЧ-инфекция, перинатальная депрессия, психические расстройства

Скачать PDF

Халезова Н.Б., Самарина А.В., Мануковская М.Е., Скрябнева Т.С., Мартиросян М.М., Шамаева Н.С. Распространенность и характеристика перинатальной депрессии у женщин с ВИЧ-инфекцией. Женское здоровье и репродукция. 2025. № 2 (67). DOI: 10.31550/2712-8598-2025-2-5-ZhZiR. URL: https://journalgynecology.ru/statyi/rasprostranennost-i-harakteristika-perinatalnoj-depressii-u-zhenshhin-s-vich-infekciej/ (дата обращения: дд.мм.гггг)

Prevalence and characteristics of perinatal depression in women with HIV infection

N.B. Khalezova^{1, 2}, A.V. Samarina^{1, 2}, M.Ye. Мanukovskaya², Т.S. Skryabneva¹,  М.М. Маrtirosyan¹,  N.S. Shamayeva¹

¹ St. Petersburg Center for the prevention and control of AIDS and infectious diseases; 179 Obvodny Canal Embankment, Saint Petersburg, Russian Federation 190020

² Pavlov First Saint Petersburg State Medical University; 6–8 L'va Tolstogo Str., Saint Petersburg, Russian Federation 197022

 

Abstract

Aim. To determine the incidence of perinatal depression and the nature of emotional experiences in women living with HIV.

Design. Cross-sectional descriptive comparative study.

Materials and methods. During 6 months (from April to October 2024), all pregnant women (n = 96) and women who had given birth within 3 months prior to the study (n = 28) were examined at the outpatient appointment of a psychiatrist, gynecologist, and pediatrician at the St. Petersburg Center for the prevention and control of AIDS and infectious diseases The average age was 35.3 ± 5.0 (from 19 to 47) years. The comparison group included HIV-infected women who were not in the perinatal period (n = 199; average age — 35.4 ± 6.3 (from 18 to 47) years). Methods: clinical, experimental psychological (using the Symptomatic questionnaire of neurotic disorders SCL-90 (Simptom Check List-90-Revised)), laboratory (the number of CD4 lymphocytes (cl/ml) and HIV RNA in blood plasma (copies/ml)). Statistical data analysis was performed using the Statistica 10.0 program.

Results. The prevalence of depressive states in women with HIV who were in the perinatal period was higher than in the comparison group (30 (24%) versus 32 (16%) cases; p = 0.03). Women in the perinatal period most often showed a high level of social adaptation. Depressive, hypochondriac, and asthenic experiences were more typical for pregnant women and women in labor with HIV, in contrast to women with HIV infection who were not in the perinatal period. Four variants of the clinical picture of perinatal depression in women with HIV infection (anxious, hypochondriac, dysphoric, mixed) are described, among which dysphoric and anxious were the most common.

Conclusion. When planning pregnancy, a visit to a psychiatrist is necessary to identify the risks of mental disorders in the perinatal period and timely therapy if they are diagnosed. In order to identify the risk of perinatal depression, all HIV-infected pregnant women and women in labor must undergo psychological testing and receive medical and psychological support.

Keywords: perinatal depression, HIV infection, mental disorders, pregnancy.

Н.Б. Халезова^{1, 2}, А.В. Самарина^{1, 2}, М.Е. Мануковская², Т.С.Скрябнева¹, М.М. Мартиросян¹, Н.С. Шамаева¹

¹ СПб ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»; Россия, г. Санкт-Петербург

² ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России; Россия, г. Санкт-Петербург

 

Пандемия инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), продолжается уже свыше 40 лет. В 2024 году число людей, живущих с ВИЧ, составило 39 млн человек, причем лица женского пола представляли около 53% всех людей, живущих с ВИЧ¹. Согласно Глобальной стратегии по СПИД на 2021–2026 годы «Ликвидировать неравенство, покончить со СПИДом» к 2025 году 95% женщин должны получать необходимые услуги по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции, а также услуги по охране сексуального и репродуктивного здоровья².

В Российской Федерации начиная с 2003 года основным путем заражения ВИЧ стал половой, количество случаев которого к 2021 году достигло среди женщин 86,7%³. Преобладание полового пути заражения определило увеличение доли женщин репродуктивного возраста в структуре ВИЧ-инфицированных пациентов и среди новых случаев, и, следовательно, рост беременностей и родов у пациенток данной группы⁴. Женщины детородного возраста являются самым быстрорастущим ВИЧ-положительным населением в мире, и ежегодно у них рождается более 1 млн младенцев [1]. За время наблюдения в России количество случаев ВИЧ-инфекции среди женщин достигло 585 083 [1]. По данным ведомственного мониторинга Роспотребнадзора, за весь период наблюдения в нашей стране ВИЧ-инфицированными матерями рождено 255 495 живых детей, в 2023 году — 10 474 [2].

При этом заболевания, связанные со СПИДом, несмотря на успехи лечения, остаются основной причиной смерти среди женщин репродуктивного возраста. В Российской Федерации треть пациентов, умерших от ВИЧ-инфекции за время наблюдения, — это женщины [3]. Значительная доля ВИЧ-инфицированных женщин в течение многих лет отмечалась в структуре материнской смертности. Так, в 2015 и 2018 годах в Санкт-Петербурге почти половину умерших при беременности, в родах или послеродовом периоде, составляли ВИЧ-положительные женщины. В 92% случаев причинами смерти стали состояния и заболевания, связанные с прогрессированием ВИЧ-инфекции на фоне отсутствия лечения. Только 8% материнских смертей были обусловлены акушерскими осложнениями [4]. В некоторой степени отказ от лечения может быть связан с имеющимися у женщин психическими нарушениями, которые усугубляются при беременности и после родов, что приводит к прогрессированию заболевания и в тяжелых случаях заканчивается смертью матери и сиротством ребенка.

Установлено, что ВИЧ-инфицированные пациентки чаще имеют сопутствующие психические и соматические нарушения, чем мужчины, живущие с ВИЧ, и женщины с негативным ВИЧ-статусом [5]. Так, установлены половые диспропорции в отношении распространенности у лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), посттравматического расстройства (у женщин — до 36%, у мужчин — до 6%), большого депрессивного расстройства (у женщин — до 21,3%, у мужчин — до 12,7%), тревожных расстройств (у женщин — до 12%, у мужчин до — 6%) [6].

У женщин ВИЧ-инфицирование может привести к дебюту или усугублению психического расстройства из-за выраженной стигматизации и психологического стресса. В литературе описано, что они испытывают более чем в 3 раза больше проблем с психическим здоровьем после диагностирования ВИЧ-инфекции [7].

В целом отношение в обществе к женщинам, живущим с ВИЧ, характеризуется высокой степенью стигматизации и социального порицания. Имеющиеся проблемы усугубляют переживания из-за ВИЧ и ухудшают психическое состояние. К сожалению, одними из источников стигматизации являются медицинские работники, что в первую очередь вызвано у них страхом инфицирования. Боязнь заражения связана с низкой осведомленностью или отсутствием знаний у многих медработников по поводу ВИЧ-инфекции [8].

Влияние тревоги и депрессии на прогрессирование ВИЧ-инфекции и смертность среди ЛЖВ может быть многогранным [9]. Поведенческие паттерны эмоциональных расстройств могут повлиять на результаты лечения. Так, к примеру, депрессивная симптоматика препятствует высокой приверженности к антиретровирусной терапии (АРТ) [10].

Хронические депрессивные переживания сопровождаются большей прогрессией и смертностью от ВИЧ-инфекции. У женщин с длительной депрессией наблюдается значительно большее снижение уровня CD4-лимфоцитов и в 2 раза более высокая смертность, чем у пациенток без депрессии. Причем связь между депрессивными симптомами и смертностью представлена сильнее, чем между отсутствием АРТ и летальностью, а риск смерти для женщин с депрессией, не получающих АРТ, более чем в 7 раз выше, чем у пациенток без депрессии на АРТ [11].

Перинатальная депрессия — это разновидность депрессии, которая возникает в перинатальный период (во время беременности и в течение 6 недель, а согласно некоторым авторам, — в течение 12 недель после родов).  По данным литературы, в населении распространенность депрессивных расстройств во время беременности и после родов составляет 7–30%, и одной из групп риска являются ВИЧ-инфицированные женщины. В настоящее время послеродовая депрессия признана одной из важных общественных проблем [12]. Женщины с послеродовой депрессией не способны в полной мере выполнять свои обязанности по отношению к ребенку и полноценно функционировать в семье [13, 14]. К сожалению, около 50% случаев послеродовой депрессии остаются недиагностированными, и большинство женщин, страдающих депрессией после родов, не ищут помощи, что может быть связано со страхом стигматизации [15, 16].

Результаты международных исследований показали, что распространенность антенатальной депрессии у женщин с ВИЧ составляет 36–44%, а послеродовой — 21–31% [17]. В 22 исследованиях, проведенных в Африке, выполнялся анализ частоты перинатальной депрессии у ВИЧ-инфицированных женщин, который показал, что средневзвешенная распространенность антенатальной и постнатальной депрессии составила 23,4 и 22,5% соответственно. N.A. Sowa и соавт. сообщили о предрасположенности к антенатальной депрессии среди ВИЧ-позитивных женщин на уровне 43,5%. Настолько высокие показатели во многом обусловлены тем, что многие женщины впервые узнают о своем положительном ВИЧ-статусе во время беременности, и это вызывает у них значительные негативные переживания [18].

N. Verreault и соавт. обнаружили, что среди ВИЧ-инфицированных женщин с послеродовой депрессией большинство испытывали депрессию во время беременности, и только 6,6% были новыми случаями [19]. На развитие антенатальной депрессии могут повлиять недавнее известие о ВИЧ-инфицировании, одинокий семейный статус, отсутствие социальной поддержки, безработица, незапланированная беременность, несоблюдение режима АРТ, низкая длительность приема АРТ, продолжающееся употребление психоактивных веществ (ПАВ), агрессия со стороны партнера и история депрессии в прошлом. Отсутствие лечения антенатальной депрессии является фактором риска формирования послеродовой депрессии.

Психические расстройства могут оказывать негативное влияние на приверженность к АРТ. В мире лишь 73,5% беременных с ВИЧ имеют оптимальную приверженность к АРТ. Вследствие низкой приверженности наблюдается рост уровня РНК ВИЧ в крови, что увеличивает риск вертикальной передачи ВИЧ [20]. По сравнению с женщинами с нормальным иммунным статусом (количество CD4-лимфоцитов > 500 кл/мкл) беременные с показателем CD4-лимфоцитов ≤ 200 кл/мкл в 3,1 раза чаще испытывают перинатальную депрессию.

К сожалению, в Российской Федерации отсутствуют исследования о распространенности перинатальной депрессии среди женщин, живущих с ВИЧ.

Цель исследования — определение частоты встречаемости перинатальной депрессии и характера эмоциональных переживаний у женщин, живущих с ВИЧ.

Дизайн: кросс-секционное описательное сравнительное исследование.

 

Материалы и методы

Сплошным методом в течение 6 месяцев (с апреля по октябрь 2024 года) на амбулаторном приеме врачей психиатра, гинеколога, педиатра Санкт-Петербургского Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (Центра СПИД) были обследованы все беременные женщины (n = 96) и пациентки, родившие в течение 3 месяцев до проведения исследования (n = 28).

Группу сравнения составили ВИЧ-инфицированные женщины, не находившиеся в перинатальном периоде (n = 199; средний возраст — 35,4 ± 6,3 года (от 18 до 47 лет)).

Критерии включения в исследование: наличие ВИЧ-инфекции, диспансерное наблюдение в Санкт-Петербургском Центре СПИД, подписанное информированное согласие для участия в исследовании, отсутствие тяжелого когнитивного дефицита и психотического состояния во время обследования.

Применялись клинико-анамнестический (анализировалась информация из медицинских карт), клинический, экспериментально-психологический (применялся Симптоматический опросник невротических расстройств CL-90 (Simptom Check List-90-Revised, L.R. Degoralis, R.S. Lipman, K. Rickels и соавт., 1973), лабораторный (определялось количество CD4-лимфоцитов (кл/мкл) и РНК ВИЧ в плазме крови (количество копий/мл)) методы.

Собраны сведения о социально-демографическом статусе (возраст, уровень образования, трудовой, семейный статусы) и об анамнезе заболевания пациенток (длительность инфицирования ВИЧ, приверженность к наблюдению и приему АРТ, течение ВИЧ-инфекции).

Статистическая обработка полученных результатов производилась с использованием пакета статистических программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Для количественных показателей рассчитывали среднее и стандартное отклонение (M ± SD), для качественных и балльных показателей рассчитаны частоты и доли в процентах. Нормальность распределения оценивали по критерию Шапиро — Уилка. Нулевая гипотеза (отсутствие значимых различий между средними) отклонялась при вероятности ошибки р < 0,05. Для оценки значимости различий количественных признаков в двух независимых выборках (группах), использовали t-критерий Стьюдента, в случае отличия распределения от нормального — непараметрический U-критерий Манна — Уитни. Для оценки значимости различий двух или нескольких относительных показателей (частот, долей) использовали критерий хи-квадрат Пирсона (χ²). Для оценки степени линейной статистической связи между переменными с количественной шкалой изменений рассчитывали коэффициенты корреляции по Пирсону. Для исследования влияния на зависимую количественную переменную одной или нескольких категоризированных переменных (факторов) проводили дисперсионный анализ (ANOVA).

 

Результаты

Характеристика основной группы

Средний возраст женщин основной группы составил 35,3 ± 5,0 года (от 19 до 47 лет). Давность наблюдения в Центре СПИД — 9,3 ± 6,4 года (от 2 до 26,3 недели), причем у большинства пациенток — от 4 до 8 лет (рис. 1). ВИЧ, диагностированный во время последней беременности, документирован у 16 (13%) женщин.

 

Рис. 1. Давность учета пациенток основной группы в Центре СПИД, месяцы

 

На момент обращения в Центр СПИД в соответствии с отечественной классификацией В.И. Покровского 3 стадия ВИЧ-инфекции была диагностирована у 38 (31%) женщин, 4А стадия — у 67 (54%), 4Б — у 7 (6%), 4В — у 10 (8%) пациенток.

Большая часть женщин из группы обследованных беременных (39 (41%)) находились в первом триместре беременности (рис. 2), а в группе родивших женщин давность последних родов составила 26,1 ± 19 (от 5 до 68) дней.

 

Рис. 2. Срок беременности у наблюдаемых пациенток, триместры

 

Большинство женщин (74 (60%)) имели высокие показатели Т-клеточного иммунитета (количество CD4-лимфоцитов > 500 кл/мкл), у 31 (25%) пациентки отмечались удовлетворительные показатели иммунного статуса (количество CD4-лимфоцитов — 350–499 кл/мкл), у 7 (5%) человек этот показатель находился в пределах 251–349 кл/мкл, 10 (8,1%) женщин имели выраженную иммуносупрессию: количество CD4-лимфоцитов у них не превышало границу 250 кл/мкл.

У 109 (87%) женщин количество РНК ВИЧ в крови было менее 40 коп/мл, у 12 (10%) — не превышало 10 000 коп/мл, а у 3 женщин наблюдалась значительная вирусная нагрузка — 10000 коп/мл (максимум — 51 408 коп/мл).

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями являлись анемия (у 25 (20,2%) пациенток), ожирение (у 12 (9,7%)) и гестационный сахарный диабет (у 11 (9%)).

При анализе амбулаторных карт в анамнезе у 16 (13%) человек были диагностированы те или иные ВИЧ-ассоциированные состояния, компенсированные к моменту обследования.  Из них наиболее частыми являлись туберкулез легких (n = 5), ВИЧ-ассоциированная тромбоцитопения (n = 5). Фиксировались также саркома Капоши в ремиссии (n = 1), острый цитомегаловирусный ретиноваскулит в анамнезе (n = 1), ВИЧ-энцефалопатия (n = 2), грибковые и вирусные инфекции различной локализации (n = 7).

Большинство (103 (83%)) пациенток регулярно посещали Центр СПИД и принимали АРТ, 17 (13%) женщин нерегулярно посещали Центр СПИД, а 4 (3%) больные отказались от наблюдения в Центре СПИД.

С целью выявления уровня приверженности к АРТ все пациентки были разделены на группы по регулярности и длительности приема (рис. 3). Обратили на себя внимание 5 женщин, которые отказывались от лечения. Эти пациентки являлись социально неблагополучными, не имели работы, одна из них отказалась от ребенка при рождении. Причем депрессивная симптоматика отмечалась лишь у одной из этих женщин.

 

Рис. 3. Приверженность к антиретровирусной терапии (АРТ) у женщин с ВИЧ

 

Половина пациенток основной группы (67 (54%)) получила среднее образование, 11 (9%) — среднее специальное, 45 (36%) — незаконченное высшее и высшее. Большинство женщин (86 (69%)) имели постоянную работу и занятость, треть (37 (30%)) пациенток занимались среднеквалифицированным трудом (художник-дизайнер, учитель в школе, менеджер и т. п.), 27 (22%) — низкоквалифицированным трудом (уборщица, дворник, фасовщица и т. п.), а 22 (18%) женщины являлись высококвалифицированными специалистами (директор магазина, главный бухгалтер и т. п.). Треть (37 (30%)) женщин были безработными.

Низкий уровень социальной адаптации, характеризующийся как отсутствием партнера, так и работы и стабильного жилья, определялся лишь у 9 (7%) женщин. Средний уровень социального функционирования с отсутствием постоянной работы, семейными проблемами, невысоким уровнем материальной обеспеченности отмечался у 38 (31%) женщин. Большинство (75 (60%)) имели высокий уровень социальной адаптации.

Большая часть (89 (72%)) женщин находились в браке, а 30 (24%) пациенток были незамужними. Лишь 7 (6%) женщин были в разводе, а 1 (1%) являлась вдовой. У 75 (60%) пациенток уже были дети, в большинстве случаев — 1 ребенок. Одна пациентка имела 8 детей.

У двух третьих (84 (68%)) пациенток был дискордантный по ВИЧ партнер.

 

Клинико-психопатологическое и экспериментально-психологическое обследование основной группы

Лишь 17 (14%) пациенток основной группы наблюдались у врача-психиатра Центра СПИД с различными психопатологическими и наркологическими расстройствами (табл. 1).

 

Таблица 1. Психические и наркологические расстройства у женщин с ВИЧ (n = 17)

 

В целом депрессивные состояния в анамнезе у женщин возникали нечасто: лишь 7 (6%) пациенток рассказывали о наличии депрессивных состояний в анамнезе, среди которых у 5 (4%) они отмечались во время беременности или в течение 3 месяцев после родов, а у 2 (2%) — вне связи с перинатальным периодом.

Разного рода жалобы на психическое и соматическое состояние, в большинстве случаев не достигавшие клинического уровня, высказывали 114 (92%) пациенток. Суммарные результаты обследования по шкале SCL-90 показывают в целом нормативные результаты по всем пунктам, что связано с усреднением ответов в основной группе (рис. 4).

 

Рис. 4. Результаты обследования пациенток основной группы по шкале SCL-90, баллы

 

Наиболее частыми жалобами являлись переживания, которые можно трактовать как сенситивные идеи отношения («ощущение, что другие наблюдают за Вами или говорят о Вас») (рис. 5).

 

Рис. 5. Наиболее частые жалобы пациенток основной группы по шкале SCL-90, баллы

 

Согласно данным опросника SCL-90, с угнетением настроения у женщин увеличивалась интенсивность идей обвинения других в своих бедах (k = 0,4; p < 0,05), мысли, что другие недооценивают их достижения (k = 0,5; p < 0,05), отсутствие понимания и сопереживания со стороны окружающих (k = 0,4; p < 0,05), наличие идей, которые не разделяют другие (k = 0,6; p < 0,05), косвенная агрессия (k = 0,5; p < 0,05), чувство упадка сил (k = 0,4; p < 0,05), жалобы на тревогу (k = 0,6; p < 0,05), компульсивные переживания (k = 0,5; p < 0,05), боли в пояснице (k = 0,4; p < 0,05), тахикардия (k = 0,5; p < 0,05).

Примечательно, что с увеличением давности ВИЧ-инфекции у пациенток учащались вспышки гнева (k = 0,3; p < 0,05), жалобы на тревогу, эмоциональную неустойчивость, раздражительность, нарушения сна.

Не было обнаружено связи между сроком беременности и психическим состоянием пациенток. Однако у недавно родивших женщин с уменьшением возраста ребенка более выраженными являлись компульсивные переживания (потребность перепроверять свои действия в отношении ребенка) (k = 0,5; p < 0,05), а с увеличением его возраста нарастала интенсивность обсессивных переживаний по типу кошмарных мыслей или видений (k = 0,5; p < 0,05), тревоги о будущем (k = 0,7; p < 0,05), с приступами паники (k = 0,5; p<0,05), агорафобией (k = 0,6; p < 0,05), а также соматоформные явления (боли в грудной клетке, k = 0,5; p < 0,05).

Женщины, получившие более высокий уровень образования, имели более низкую самооценку и чаще высказывали патологические идеи бесперспективности, никчемности существования (p < 0,05), что связано с более высоким уровнем осознанности и критики по отношению к заболеванию (p < 0,05).

Тревога (p < 0,01) и эмоциональная неустойчивость (p = 0,02) чаще наблюдались у женщин с вирусным гепатитом С (ВГС) в сравнении с пациентками без ВГС.

У женщин, принимавших АРТ, в отличие от отказавшихся от терапии, уровень тревожных переживаний был представлен выше (р < 0,01). Вероятно, переживания из-за АРТ были связаны с фактом ответственности в связи с необходимостью регулярного приема, страхом нежелательных явлений.

При анализе наличия или отсутствия АРТ наиболее выраженные жалобы на подавленное состояние (по шкале SCL-90) отмечались у женщин, которые стали принимать АРТ впервые во время настоящей беременности (р = 0,04), по сравнению с другими группами пациенток (рис. 6).

 

Рис. 6. Уровень депрессивности по шкале SCL-90 в зависимости от степени приверженности к антиретровирусной терапии, баллы

 

В то же время наиболее высокий уровень враждебности (по шкале SCL-90) наблюдался у женщин, которые ранее принимали, а затем самовольно прекратили прием АРТ (р = 0,01) (рис. 7).

 

Рис. 7. Уровень враждебности по шкале SCL-90 в зависимости от степени приверженности к антиретровирусной терапии, баллы

 

Сопоставление частоты психопатологических состояний у основной группы и группы сравнения

При настоящем обследовании врачом-психиатром наличие депрессивного состояния легкой и умеренной степени было зафиксировано у 30 (24%) пациенток основной группы — чаще, чем в группе сравнения (32 (16%); р = 0,03). Астенический синдром и ипохондрические переживания у пациенток основной группы также фиксировались значительно чаще, чем в группе сравнения (р = 0,02 и р = 0,04 соответственно). Однако тревожная симптоматика была более характерна для женщин, не находящихся в перинатальном периоде (p < 0,01) (рис. 8).

 

Рис. 8. Наиболее распространенные психопатологические состояния у женщин групп исследования

* Различия между группами статистически значимы (p < 0,05).

 

Клинические варианты депрессивного состояния

При анализе клинической картины депрессивного состояния у основной группы выделены следующие психопатологические варианты:

• При депрессии с дисфорической составляющей (n = 11) выраженными являлись идеи отношения в адрес других людей. Эмоциональная напряженность сопровождалась вспышками дисфории. Женщины становились вспыльчивыми, иногда агрессивными. Состояние постепенно ухудшалось в течение дня, к вечеру возникало психическое и физическое истощение — упадок сил, слабость, апатичность, плаксивость.
• При тревожном варианте (n = 10) расстройства происходило обострение переживаний, направленных в будущее. Пациентки пребывали в постоянном ожидании негативных событий (ухудшения здоровья, смерти ребенка, распада семьи). Был выражен страх за своего ребенка с присоединением обсессивных и фобических переживаний. Нередко присутствовал навязчивый страх нанесения вреда ребенку, у родивших — гиперконтроль его состояния. Такое расстройство было основано на воздействии психотравмирующих ситуаций перед беременностью и на ее протяжении.
• При ипохондрической депрессии (n = 3) основные жалобы женщин были направлены на ухудшение состояния здоровья. Эмоциональные переживания отвергались пациентками как неприемлемые, постыдные. На первый план выходила бессонница, снижение аппетита, потеря веса. Были характерны боли в разных частях тела, жалобы на соматическое состояние.
• Отмечена также смешанная форма (n = 6).

 

Астенический компонент являлся фоновым для всех видов депрессивных состояний. Женщины отмечали чувство усталости, хандры, трудности в адаптации к беременности или послеродовому периоду, к режиму ребенка и роли мамы. Возникала плаксивость и раздражительность, трудно переносились ночные пробуждения для кормления новорожденного. Уход за ребенком был тягостен. Обращения к специалистам, психиатру и психологу, были крайне редкими.

 

Клиническое наблюдение

Пациентка П., 29 лет, консультирована в сентябре 2024 года с жалобами на слабость, утомляемость, подавленность.

Анамнез жизни. Работает учителем технологии в школе. Проживает с гражданским мужем (ВИЧ–). В момент обращения находилась на 14-й неделе беременности. Наркологический анамнез: ПАВ не употребляла. Черепно-мозговых травм не было. Психиатрический анамнез: По характеру всегда была спокойной, рассудительной, общительной. Состояла на учете в Центре СПИД с 2012 года. Ранее к врачу-психиатру не обращалась, жалоб на психическое состояние не было. Состояние ухудшилось начиная с 7-й недели беременности. Развилось депрессивное состояние с компонентами тревоги и дисфории. Появились подавленность, постоянная усталость, сильная раздражительность при общении с мужем, коллегами, учениками. Быстро становилась слезливой, со слов, каждый день плакала. Переживала из-за напряженных отношений с мужем (склонен к злоупотреблению алкоголем), из-за своих проблем на работе. Стала посещать психолога; со слов пациентки, после психокоррекционной работы ее состояние немного улучшалось.

Психическое состояние. Пациентка ориентирована верно. Контакт продуктивный. Эмоциональный фон снижен. Плакала во время беседы. Говорила, что главная жалоба — раздражительность. Со ее слов, хотела развестись с мужем и уволиться с работы, но не знала, как будет жить дальше. Беременность была желанной, но женщина испытывала страх, что не справится с уходом за ребенком из-за раздражительности («вдруг будет бесить»). Острая психотическая симптоматика отсутствовала. Поведение упорядоченное. Уровень приверженности к АРТ в норме. Интеллект в норме. Память в норме. Критика к состоянию в норме.

АРТ принимала с 2012 года. На фоне АРТ препаратами тенофовир, ламивудин, атазанавир, ритонавир — депрессивное состояние, боли в ногах, раздражительность, плаксивость, на фоне схемы АРТ с калетрой — диарея, горечь во рту, тошнота, ламивудин + тивикай — депрессия, элпида-комби — трудности при глотании. Последняя схема АРТ: тенофовир, ламивудин, ралтегравир (принимает с мая 2024 года). На фоне приема до беременности отмечала легкую тошноту, при наступлении беременности — выраженную тошноту, рвоту.

Схемаенофовир 300 мг/сут, ламивудин 300 мг/сут, ралтегравир 400 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки. Приверженность к АРТ высокая. Наличие пропусков АРТ: в течение последнего месяца в августе 2024 года не принимала АРТ около 3 недель в связи с тошнотой, рвотой; возобновила АРТ 31.08.2024.

Результаты лабораторного обследования, проведенного в течение 2 последних месяцев: уровень РНК ВИЧ — 49 копий/мл; количество CD4-лимфоцитов — 759 кл/мкл; аланинаминотрансфераза — 14 Ед/л (норма: 5–31); аспартатаминотрансфераза — 22 Ед/л (норма: 5–32); билирубин общий — 10,3 мкмоль/л (норма: 1,7–17,1); гемоглобин 129 г/л; глюкоза в сыворотке — 4,86 ммоль/л (норма: 3,9–5,9); креатинин в сыворотке — 74 мкмоль/л (норма: 44–103); Нейтрофилы, абс. — 2,09 10^9/л (норма: 2–5,5); тромбоциты 209 10^9/л (норма: 150–390).

Пациентка консультирована психологом при данной беременности. Заключение психолога 30.08.2024: по шкале депрессии Бека — 36 баллов: симптомы тяжелой депрессии; по шкале тревоги Бека — 18 баллов: низкий уровень тревоги.

Результаты обследования пациентки по шкале SCL-90 были представлены завышенными баллами практически по всем шкалам (р < 0,05) (рис. 9).

 

Рис. 9. Результаты обследования пациентки П. по шкале SCL-90, баллы

 

Таким образом, продемонстрирован клинический пример депрессивно-дисфорического состояния в рамках антенатальной депрессии, что подтверждено результатами методики SCL-90. Причинами возникновения являлись гормональные перестройки в период беременности на фоне хронического невротического состояния вследствие ухудшения отношений с мужем.

 

Обсуждение

Психические расстройства у женщин с ВИЧ-инфекцией наблюдаются часто, а фактором риска их развития является перинатальный период. Встречаемость перинатальной депрессии у женщин с ВИЧ, находившихся в перинатальном периоде, в нашей работе составила 24%, что сопоставимо с результатами мировых исследований. Причем распространенность депрессивных переживаний у таких пациенток была выше, чем у ВИЧ-инфицированных женщин, не находящихся в перинатальном периоде (16%).

Депрессивные, ипохондрические, астенические переживания были в большей степени характерны для ВИЧ-инфицированных беременных и родильниц в отличие от пациенток группы сравнения. Вероятно, это связано с особенностями гормонального фона у беременных и женщин в послеродовом периоде, а также с переживаниями за здоровье ребенка и свое собственное.

Нами была составлена комплексная характеристика женщин с ВИЧ, находящихся в перинатальном периоде. Уровень социальной адаптации у них, скорее, можно назвать высоким. Большинство женщин продолжали работать во время беременности, имели семьи, в основном (83%) длительно наблюдались в Центре СПИД, принимали АРТ и осознанно подошли к наступлению запланированной беременности.

Более чем у половины беременных и недавно родивших женщин (74 (60%)) отмечены нормальные показатели Т-клеточного иммунитета и отсутствие вирусной нагрузки ВИЧ, что связано с высоким уровнем приверженности к лечению ВИЧ-инфекции. Между тем, 4% пациенток отказались от наблюдения в Центре СПИД и приема АРТ, невзирая на риск инфицирования ребенка. В большинстве случаев женщины этой группы являлись социально неблагополучными представителями активных потребителей ПАВ.

Значимых изменений эмоционального состояния у пациенток с недавно выявленной ВИЧ-инфекцией, в отличие от давно болеющих, не отмечено, т. е. переживания могут появиться при любой длительности заболевания. Между тем, нельзя недооценивать психотравирующий факт известия о ВИЧ для беременной женщины и необходимость обязательной психокоррекционной поддержки.

Обращают на себя внимание переживания женщин в отношении АРТ с усилением тяжести депрессивного состояния среди тех, кто недавно начал ее принимать, что связано с адаптацией к пожизненной терапии, страхом нежелательных явлений, переживаниями об эффективности лечения.

Усиление враждебных тенденций к окружающим чаще отмечалось среди женщин, прервавших ранее назначаемую АРТ, длительно не посещавших Центр СПИД и лишь во время настоящей беременности возобновивших прием. Скорее всего, это связано с недостаточной комплаентностью больных, снижением критического отношения к заболеванию, мыслями о вынужденном лечении («заставили»).

Описаны четыре варианта клинической картины перинатальной депрессии у женщин с ВИЧ-инфекцией (тревожный, ипохондрический, дисфорический, смешанный), среди которых наиболее частыми являлись дисфорический и тревожный. Приведенные данные свидетельствуют о высокой представленности включений астении, с присутствием соматизированного компонента и специфичности депрессивной идеаторики (низкой представленностью идей самообвинения, направленностью переживаний в адрес окружающих, снижением критики к болезни в связи с нежеланием обращаться к специалистам за помощью). Данные феномены составляют особенности протекания перинатальных депрессий при ВИЧ-инфекции, что является их отличительной характеристикой в сравнении с перинатальной депрессией в общей популяции [16], где в качестве наиболее частого компонента депрессии преобладает тревога, а также в сравнении особенностями депрессивных состояний у ВИЧ-инфицированных женщин аналогичной возрастной группы, не находящихся в перинатальном периоде.

Когнитивные нарушения могут возникать во время беременности, что характерно и для в целом нормально протекающей беременности. С увеличением давности ВИЧ-инфекции у обследованных женщин развивалась эмоциональная неустойчивость и нарушения сна, вероятно, за счет формирования энцефалопатических изменений.

 

Заключение

При отсутствии лечения перинатальная депрессия может сопровождаться поведенческими изменениями с возможным нарушением ухода за ребенком и формированием дисгармоничного воспитания. Таким образом, при планировании беременности для выявления рисков психических нарушений в перинатальном периоде и своевременной терапии при их диагностировании необходимо посещение врача-психиатра. Все ВИЧ-инфицированные беременные женщины и родильницы с целью выявления риска перинатальной депрессии обязательно должны проходить психологическое тестирование и получать медико-психологическое сопровождение.

 

¹ ЮНЕЙДС. Информационный бюллетень 2024 — глобальная статистика по ВИЧ. URL: https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/UNAIDS_FactSheet_ru.pdf (дата обращения: 21.05.2025).

² End Inequalities. End AIDS. Global AIDS Strategy 2021–2026. Geneva:  UNAIDS Programme Coordinating Board; 2021. 100 p. URL: https://www.unaids.org/sites/default/files/PCBSS_Global_AIDS_Strategy_2021—2026_EN.pdf (дата обращения: 25.05.2025).

³ Самарина А.В. Клинические рекомендации в реальной практике: особенности выбора АРТ для женщин: доклад на VIII Санкт-Петербургском форуме по ВИЧ-инфекции с международным участием. 05.10.2023. URL: 21.pdf (дата обращения: 25.05.2025).

⁴ Там же.

1. Латышева И.Б., Воронин Е.Е. Дети и ВИЧ-инфекция в Российской Федерации. В кн.: Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции у детей: материалы международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции у детей» (Санкт-Петербург, 12–13 сентября 2024 г.). СПб: Человек и его здоровье; 2024: 3–7. Latysheva I.B., Voronin E.E. Children and HIV infection in the Russian Federation. In: Current issues of HIV infection in children: materials of the international scientific and practical conference "Current issues of HIV infection in children" (St. Petersburg, September 12–13, 2024). St. Petersburg: Man and His Health; 2024: 3–7. (in Russian)
2. Ладная Н.Н., Покровский В.В., Соколова Е.В. Распространенность ВИЧ-инфекции среди детей и подростков в Российской Федерации в 2023 г. В кн.: Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции у детей: материалы международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции у детей» (Санкт-Петербург, 12–13 сентября 2024 г.). СПб: Человек и его здоровье; 2024: 23–31. Ladnaya N.N., Pokrovsky V.V., Sokolova E.V. Prevalence of HIV infection among children and adolescents in the Russian Federation in 2023. In: Current issues of HIV infection in children: materials of the international scientific and practical conference "Current issues of HIV infection in children" (St. Petersburg, September 12-13, 2024). St. Petersburg: Man and His Health; 2024: 23–31. (in Russian)
3. Ладная Н.Н., Соколова Е.В., Покровский В.В. Основные тенденции развития эпидемии ВИЧ-инфекции среди женщин в Российской Федерации в 2021 году. В кн.: Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. Охрана здоровья матери и ребенка: материалы международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. Охрана здоровья матери и ребенка» (Санкт-Петербург, 12–13 сентября 2022 г.). СПб.: Человек и его здоровье; 2022: 5–13. Ladnaya N.N., Sokolova E.V., Pokrovsky V.V. The main trends in the development of the HIV epidemic among women in the Russian Federation in 2021. In: Current issues of HIV infection. Protection of maternal and child health: materials of the international scientific and practical conference "Current issues of HIV infection. Protection of maternal and child health" (St. Petersburg, September 12–13, 2022). St. Petersburg: Man and His Health; 2022: 5–13. (in Russian)
4. Мозалева О.Л., Самарина А.В. Материнская смертность среди ВИЧ-инфицированных женщин в Санкт-Петербурге. В кн.: Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. Охрана здоровья матери и ребенка: материалы международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции. Охрана здоровья матери и ребенка» (Санкт-Петербург, 12–13 сентября 2022 г.). СПб.: Человек и его здоровье; 2022: 152–3. Mozaleva O.L., Samarina A.V. Maternal mortality among HIV-infected women in St. Petersburg. In: Current issues of HIV infection. Protection of maternal and child health: materials of the international scientific and practical conference "Current issues of HIV infection. Protection of maternal and child health" (St. Petersburg, September 12–13, 2022). St. Petersburg: Man and His Health; 2022: 152–3. (in Russian)
5. Gaynes B.N., Pence B.W., Eron J.J. Jr., Miller W.C. Prevalence and comorbidity of psychiatric diagnoses based on reference standard in an HIV+ patient population. Psychosom. Med. 2008;70(4):505–11. DOI: 10.1097/PSY.0b013e31816aa0cc
6. Noble R.E. Depression in women. Metabolism. 2005;54(5 Suppl.1):49–52. DOI: 10.1016/j.metabol.2005.01.014
7. Chawla S., Kaida A., Brouillette M.J., Kleiner B. et al. Mental health service use and shortages among a cohort of women living with HIV in Canada. BMC Health Serv. Res. 2024;24(1):923. DOI: 10.1186/s12913-024-11396-z
8. Незнанов Н.Г., Халезова Н.Б., Кольцова О.В., Селютина Е.В. и др. О проблеме стигматизации больных с ВИЧ-инфекцией со стороны медицинских работников. Доктор.Ру. 2016;4(121):49–54. Neznanov N.G., Khalezova N.B., Koltsova O.V., Selyutina E.V. et al. Stigmatization of patients with HIV by medical professionals. Doctor.Ru. 2016;4(121):49–54. (in Russian)
9. Remien R.H., Stirratt M.J., Nguyen N., Robbins R.N. et al. Mental health and HIV/AIDS: the need for an integrated response. AIDS. 2019;33(9):1411–20. DOI: 10.1097/QAD.0000000000002227
10. Turan B., Smith W., Cohen M.H., Wilson T.E. et al. Mechanisms for the negative effects of internalized HIV-related stigma on antiretroviral therapy adherence in women: the mediating roles of social isolation and depression. J. Acquir. Immune. Defic. Syndr. 2016;72(2):198–205. DOI: 10.1097/QAI.0000000000000948
11. Pence B.W., Mills J.C., Bengtson A.M., Gaynes B.N. et al. Association of increased chronicity of depression with HIV appointment attendance, treatment failure, and mortality among HIV-infected adults in the United States. JAMA Psychiatry. 2018;75(4):379–85. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2017.4726
12. Бакирова Р.Р., Данилова А.Д. Влияние послеродовой депрессии на мать и ребенка. Вестник науки. 2023;12(3):1139–44. Bakirova R.R. Effect of postpartum depression on mother and child. 2023;12(3):1139–44. (in Russian). URL: https://www.вестник-науки.рф/article/11771 (дата обращения: 17.03.2025)
13. Акарачкова Е.С., Артеменко А.Р., Беляев А.А., Блинов Д.В. и др. Материнский стресс и здоровье ребенка в краткосрочной и долгосрочной перспективе. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(3):26–36. Akarachkova E.S., Artemenko A.R., Beliaev A.A., Blinov D.V. et al. Maternal stress and child health in the short and long term. RMJ. Medical Review. 2019;3(3):26–36. (in Russian)
14. Severo M., Ventriglio A., Bellomo A., Iuso S. et al. Maternal perinatal depression and child neurocognitive development: a relationship still to be clarified. Front. Psychiatry. 2023;14:1151897. DOI: 10.3389/fpsyt.2023.1151897
15. Al-Abri K., Edge D., Armitage C.J. Prevalence and correlates of perinatal depression. Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. 2023;58(11):1581–90. DOI: 10.1007/s00127-022-02386-9
16. Шаманина М.В. Депрессивные состояния в послеродовом периоде: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб.: ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава России»; 2014. 25 с. Shamanina M.V. Depressive states in the postpartum period: abstract of dr. med. theses. St. Petersburg: St. Petersburg Research Psychoneurological Institute named after V.M. Bekhterev; 2014. 25 p. (in Russian)
17. Serravalle L., Trespalacios F., Ellenbogen M.A. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis functioning in offspring of parents with a major affective disorder: a meta-analytic review. Eur. Child Adolesc. Psychiatry. 2025;34(4):1249–65. DOI: 10.1007/s00787-024-02553-0
18. Sowa N.A., Cholera R., Pence B.W., Gaynes B.N. Perinatal depression in HIV-infected African women: a systematic review. J. Clin. Psychiatry. 2015;76(10):1385–96. DOI: 10.4088/JCP.14r09186
19. Verreault N., Da Costa D., Marchand A., Ireland K. et al. Rates and risk factors associated with depressive symptoms during pregnancy and with postpartum onset. J. Psychosom. Obstet. Gynecol. 2014;35(3):84–91. DOI: 10.3109/0167482X.2014.947953
20. Rahman A., Bunn J., Lovel H., Creed F. Association between antenatal depression and low birthweight in a developing country. Acta Psychiatr. Scand. 2007;115(6):481–6. DOI: 10.1111/j.1600-0447.2006.00950.x