Прогностические факторы риска плацентарной адгезивно-инвазивной патологией плаценты у женщин с расположением плаценты в области рубца на матке

Цель. Выявить прогностические факторы риска плацентарной адгезивно-инвазивной патологии (ПАИП) у женщин с расположением плаценты в области рубца на матке (РПОРМ).

Дизайн. Исследование по типу «случай — контроль».

Материалы и методы. Проведено исследование с участием 110 пациенток с РПОРМ, разделенных на две группы: основная группа — женщины с ПАИП (n = 55), контрольная группа — без ПАИП (n = 55). Выполнялся ретроспективный анализ медицинской документации, данных общего и акушерского осмотров, а также сведений, полученных при опросе во время беременности и при госпитализации для родоразрешения. Для выявления значимых факторов применялись методы статистического анализа.

Результаты. При сопоставимом акушерско-гинекологическом анамнезе ключевыми прогностическими факторами ПАИП оказались особенности течения текущей беременности: предлежание плаценты (отношение шансов (ОШ) = 70,7; 95% доверительный интервал (ДИ): 15,3–326,8); кровотечение из половых путей после 26 недель гестации (ОШ = 5,7; 95% ДИ: 2,47–12,97); угроза прерывания беременности во II и III триместрах (ОШ = 4,3 и 3,5 соответственно); анемия, диагностированная во II триместре (ОШ = 2,66; 95% ДИ: 1,2–6,1).

Заключение. У женщин с РПОРМ, помимо предлежания плаценты, независимыми прогностическими факторами риска ПАИП являются поздние кровотечения, угроза прерывания беременности во II–III триместрах и анемия во II триместре. Установление этих признаков позволит улучшить дородовое выявление пациенток высокого риска.

Ключевые слова: кровотечение из половых путей, плацентарная адгезивно-инвазивная патология, предлежание плаценты, расположение плаценты в области рубца на матке, угроза прерывания беременности, факторы риска

Скачать PDF

Поникарова Н.Ю., Шелепова Е.С., Кузнецова А.А., Казанская А.А., Кустаров В.Н., Зазерская И.Е. Прогностические факторы риска плацентарной адгезивно-инвазивной патологией плаценты у женщин с расположением плаценты в области рубца на матке. Женское здоровье и репродукция. 2025. № 4 (69). DOI: 10.31550/2712-8598-2025-4-1-ZhZiR. URL: https://journalgynecology.ru/statyi/prognosticheskie-faktory-riska-placentarnoj-adgezivno-invazivnoj-patologiej-placenty-u-zhenshhin-s-raspolozheniem-placenty-v-oblasti-rubca-na-matke/ (дата обращения: дд.мм.гггг)

Prognostic risk factors for abnormally adherent and invasive placenta in women with placenta located in the area of the uterine scar

N.Yu. Ponikarova, E.S. Shelepova, A.A. Kuznetcova, A.A. Kazanskaya, V.N. Kustarov, I.E. Zazerskaya

Almazov National Medical Research Centre; 2B Akkuratova Str., Saint Petersburg, Russian Federation 197341

 

Abstract

Aim. To identify independent prognostic risk factors for abnormally adherent and invasive placenta (AAIP) in women with a placenta located in the area of a uterine scar.

Design. Case-control study.

Materials and methods. A study was conducted involving 110 women with placenta located in the area of a uterine scar, divided into two groups: the main group with placenta located in the area of the uterine scar and abnormally adherent and invasive placenta (AAIP) (n = 55) and the control group with placenta located in the area of the uterine scar without AAIP (n = 55). A retrospective analysis was performed using medical records, general and obstetric examination data, and information collected during pregnancy and at the time of hospitalization for delivery. Statistical analysis methods were used to identify significant factors.

Results. Despite comparable obstetric and gynecological history, the key prognostic factors for AAIP were features of the current pregnancy: placenta previa (odds ratio (OR) = 70.7; 95% confidence interval (CI) 15.3–326.8); vaginal bleeding after 26 weeks of gestation (OR = 5.7; 95% CI 2.47–12.97); threatened late miscarriage/preterm birth in the 2nd and 3rd trimesters (OR = 4.3 and 3.5, respectively); anemia diagnosed in the 2nd trimester (OR = 2.66; 95% CI 1.2–6.1).

Conclusion. In women with placenta located in the area of the uterine scar, in addition to placenta previa, independent prognostic risk factors for AAIP are late-pregnancy bleeding, threatened preterm birth in the 2nd–3rd trimesters, and 2nd-trimester anemia. The establishment of these features will improve the prenatal detection of high-risk patients.

Keywords: abnormally adherent and invasive placenta, placenta located in the uterine scar, risk factors, placenta previa, obstetric hemorrhage.

Н.Ю. Поникарова, Е.С. Шелепова, А.А. Кузнецова, А.А. Казанская, В.Н. Кустаров, И.Е. Зазерская

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава России; Россия, г. Санкт-Петербург

 

Плацентарная адгезивно-инвазивная патология (ПАИП), объединяющая спектр аномалий прикрепления и инвазии плаценты, соответствующих международному термину «placenta accreta spectrum» (PAS) [1], относится к числу наиболее тяжелых осложнений беременности, которые ассоциированы с риском массивной кровопотери и высокой материнской заболеваемостью [2].

Ведущая роль среди факторов риска ПАИП отводится сочетанию рубца на матке с предлежанием или низким прикреплением плаценты [2–4]. G. Kayem и соавт. отмечают, что частота аномалий прикрепления плаценты варьирует от 5% при одном кесаревом сечении до 63% при трех и более кесаревых сечениях в анамнезе в сочетании с предлежанием плаценты [3]. Однако изолированное влияние отдельных факторов риска ПАИП оценено лишь в немногих исследованиях, что затрудняет определение их независимого вклада в развитие патологии. В работе M. Tadayon и соавт. (2022) показано, что, наряду с наличием рубца на матке после кесарева сечения (отношение шансов (ОШ) = 52,55; 95 % доверительный интервал (ДИ): 19,73–139,96) и предлежанием плаценты (ОШ = 27,48; 95 % ДИ: 9,62–78,5), независимыми факторами риска аномальной плацентации являются высокий паритет (OШ = 2,05; 95 % ДИ: 1,21–3,47), а также три и более беременностей в анамнезе (OШ = 2,98; 95 % ДИ: 1,55–5,72) [5]. Кроме того, R. Yang и соавт. (2025) показали, что у женщин без кесарева сечения в анамнезе риск развития ПАИП возрастает после миомэктомии (OШ = 2,93; 95 % ДИ: 2,06–4,18), аблации эндометрия (OШ = 2,12; 95 % ДИ: 1,44–3,11) и повторных выскабливаний полости матки (OШ = 1,78; 95 % ДИ: 1,34–2,36) [6].

По данным литературы, до 50% случаев ПАИП остаются недиагностированными до родов [7]. Таким образом, на сегодняшний день особенно актуальным представляется выделение группы повышенного риска развития ПАИП с помощью изучения клинико-анамнестических факторов, что позволит повысить эффективность дородовой диагностики и снизить частоту тяжелых акушерских осложнений.

Цель исследования — выявить прогностические факторы риска ПАИП у женщин с РПОРМ.

 

Материалы и методы

В исследование по типу «случай — контроль» включены 110 женщин с расположением плаценты в области рубца на матке (РПОРМ): основная группа — женщины с ПАИП (n = 55), контрольная группа — без ПАИП (n = 55). В основной группе у 5 пациенток гистологически подтверждена PAS 1, у 18 пациенток — PAS 2, у 32 женщин — PAS 3.

Исследование выполнено на базе кафедры акушерства и гинекологии с клиникой Института медицинского образования ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России в период 2022 по 2025 г. в рамках Государственного задания 123 021 000 051-2 «Разработка шкалы по оценке риска патологической инвазии плаценты у беременных с рубцом на матке».

Общими критериями включения для исследуемых групп являлись: одноплодная беременность, наступившая самопроизвольно у женщины в возрасте от 18 до 47 лет; подписание добровольного информированного согласия, одобренного этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России; наличие рубца на матке после одного или более кесаревых сечений в анамнезе; расположение плаценты в области рубца на матке. Отдельным критерием включения в основную группу также было наличие ультразвуковых и магнитно-резонансных критериев диагностики ПАИП. Отсутствие признаков приращения плаценты по данным инструментальных методов диагностики (ультразвукового исследования) являлось критерием включения для группы контроля. Критерии невключения для двух групп: аномалии развития половых органов; тяжелые соматические патологии матери, сопровождающиеся выраженными изменениями ангиогенеза, сосудистой функции, иммунного ответа и тканевого ремоделирования и являющиеся известным фактором нарушения плацентации (хроническая артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек, сахарный диабет 1 типа, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром и другие аутоиммунные заболевания, онкологические заболевания); привычное невынашивания беременности, в том числе истмико-цервикальная недостаточность; гестационный сахарный диабет, гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия, задержка роста и гемолитическая болезнь плода; трофобластическая болезнь, тромбогематома. Критериями исключения являлись острые или обострение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний при включении в исследование.

Комплексная характеристика клинико-анамнестического профиля пациенток исследуемых групп получена путем ретроспективного анализа медицинской документации, данных общего и акушерского осмотров, а также сведений, полученных при опросе во время беременности и при госпитализации для родоразрешения.

Статистический анализ произведен с помощью программ IBM SPSS Staticstics 26.0 и StatSoft Statistica 10 (StatSoft Inc.). Проверка нормальности распределения проводилась с помощью критерия Колмогорова — Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Описательная статистика при нормальном распределении представлена средней арифметической (M) и стандартным отклонением (± SD), при ненормальном — медианой (Me) и межквартильным размахом (IQR). Для сравнения номинальных данных использовался χ² Пирсона или точный критерий Фишера. Непрерывные числовые показатели при нормальном распределении сравнивались с помощью t-критерия Стьюдента, при распределении, отличном от нормального, — с помощью критерия Манна — Уитни (p < 0,05).

 

Результаты

Средний возраст обследованных пациенток не различался и составил в основной группе 35,9 ± 5,2 года, в группе контроля — 34,9 ± 5,3 года (p = 0,37). Не найдено различий при изолированной оценке частоты соматических заболеваний: тромбоцитопатии и тромбоцитопении (p = 1,0), варикозной болезни (p = 0,64), заболеваний щитовидной железы (p = 0,24), рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (p = 0,83), хронических заболеваний ЛОР-органов (p = 0,1), заболеваний желудочно-кишечного тракта (p = 1,0). Однако установлена более высокая частота реакций гиперчувствительности 1-го типа у пациенток группы контроля (p = 0,032). Важно отметить, что все включенные в исследование пациентки не имели гипертензивных расстройств как в анамнезе, так и во время беременности. Акушерско-гинекологический анамнез пациенток исследуемых групп представлен в таблице 1.

 

Таблица 1. Акушерско-гинекологический анамнез пациенток исследуемых групп

 

Различий между группами по количеству беременностей (p = 0,63), родов (p = 0,36) и числу родоразрешений путем кесарева сечения (p = 0,60) не выявлено. Частота самопроизвольных выкидышей, абортов и выскабливаний полости матки также не различалась между группами (p = 0,86, p = 0,80 и p = 0,37 соответственно). Кровотечения в предыдущих родах (p = 0,36), гемотрансфузии (p = 1,00), ручное и инструментальное обследование полости матки после родов (p = 0,21), а также наличие ПАИП в анамнезе (p = 1,0) встречались с одинаковой частотой в обеих группах.

В группе с ПАИП одно кесарево сечение в анамнезе выполнено у 27 пациенток, две операции — у 18, три и более — у 11 женщин. В группе контроля 25 женщин имели рубец на матке после одного кесарева сечения в анамнезе, 16 — после двух и 14 — после трех и более операций.

Среди инфекций, предаваемых половым путем, в анамнезе исследуемых пациенток чаще встречались хламидиоз, генитальный герпес и микоплазмоз, однако различий в частоте данных заболеваний между группами не найдено (табл. 2).

 

Таблица 2. Встречаемость инфекций, передающихся половым путем, в анамнезе у пациенток групп исследования

 

Хронический эндометрит в анамнезе в группе с ПАИП встречался в 4 (7,3%) случаях, в группе с РПОРМ — в 1 (1,8%) (p = 0,36).

Пациентки исследуемых групп также сопоставимы по количеству операций на шейке матки и миомэктомий (табл. 3).

 

Таблица 3. Частота гинекологических операций у пациенток исследуемых групп

 

Первичное установление диагноза ПАИП в среднем происходило на сроке 26,2 ± 6,3 недели гестации. При этом лишь в 32 (58,2%) случаях предварительный диагноз, поставленный на амбулаторном этапе или в региональных учреждениях, соответствовал окончательному заключению, подтвержденному в специализированном центре.

При анализе течения текущей беременности обнаружено, что предлежание плаценты ассоциировано с увеличением шансов развития ПАИП у пациенток с РПОРМ (ОШ = 70,7; 95% ДИ: 15,3–326,8).

При сравнении частоты эпизодов кровянистых выделений из половых путей установлено, что данный симптом с одинаковой частотой встречался у беременных обеих групп в интервалах до 16 недель и после 17, но до 26 недель (p = 0,81 и p = 0,47 соответственно). Однако выявлено, что кровотечение из половых путей после 26 недель гестации у пациенток с РПОРМ ассоциировано с увеличением шансов ПАИП в 5,7 раза (95% ДИ: 2,47–12,97, p < 0,001). Следует отметить, что кровянистые выделения из половых путей не были ассоциированы с увеличением частоты преждевременных родов (p = 0,12). При анализе течения беременности также обнаружена более высокая частота анемии во II триместре у пациенток с ПАИП по сравнению с группой без приращения плаценты (45,5% и 23,8 % соответственно; p = 0,005, V Крамера = 0,22). По результатам настоящего исследования анемия, диагностированная во II триместре у женщин с РПОРМ, ассоциирована с повышенными шансами ПАИП: ОШ = 2,66 (95% ДИ: 1,2–6,1). Частота встречаемости угрозы прерывания беременности в I триместре между группами не различалась (p = 0,26), тогда как во II триместре после 17 недель беременности и после 26 недель беременности шансы ПАИП у пациенток с РПОРМ и угрозой прерывания беременности выше в 4,3 и 3,5 раза соответственно (p < 0,003; V Крамера = 0,28 при 95% ДИ: 1,6–11,9; и p = 0,005; V Крамера = 0,27 при 95% ДИ: 1,43–8,62).

Сравнение лабораторных показателей на момент включения в исследование представлено в таблице 4.

 

Таблица 4. Показатели клинического анализа крови беременных исследуемых групп

* Различия статистически значимы при p < 0,05.

 

По уровню гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов беременные с РПОРМ с приращением плаценты и без данной патологии не различались. Однако показатель гематокрита был статистически значимо выше в группе без ПАИП (p = 0,025).

 

Обсуждение

По данным литературы, количество кесаревых сечений прямо пропорционально увеличивает риск развития ПАИП [8, 9]. В настоящем исследовании впервые представлено сравнение двух групп пациенток с расположением плаценты в области рубца на матке, имеющих сопоставимые данные анамнеза, включая число беременностей, родов, кесаревых сечений, абортов, выкидышей, в том числе с выскабливаниями полости матки.

По результатам настоящего исследования, наибольшая вероятность ПАИП у женщин с РПОРМ отмечалась у пациенток с предлежанием плаценты (ОШ = 70,7; 95% ДИ: 15,3–326,8), что согласуется с многочисленными данными литературы [2–5, 8, 10, 11]. Полученные нами данные о частых кровотечениях в III триместре беременности при ПАИП (ОШ = 3,7; 95% ДИ: 1,5–9,0) подтверждаются некоторыми публикациями [12], однако в доступной литературе не найдено работ с расчетом рисков или шансов развития ПАИП при наличии данных симптомов у пациенток с рубцом на матке. Дородовые кровотечения при ПАИП, вероятно, обусловлены нарушением ремоделирования сосудов в зоне нижнего сегмента матки и формированием лакун [13], повреждение которых в результате растяжения и сокращения миометрия может приводить к кровянистым выделениям. Ряд авторов отмечают, что наличие эпизодов кровянистых выделений у пациенток с ПАИП ассоциировано с более высокой частотой преждевременных родоразрешений [12, 13], однако в нашем исследовании подчеркивается отсутствие прямой корреляции между данными признаками (p = 0,12).

Угроза прерывания беременности во II–III триместрах, согласно нашим результатам, также значимо повышает шансы ПАИП (ОШ = 4,3 и 3,5 соответственно). Т. Phetrat и соавт. (2025) отмечают, что среди женщин, родивших до 36 недель, 41,7% имели в анамнезе угрозу в III триместре, а после 36 недели — 7% [12]. Однако исследований, в которых были бы представлены осложнения беременности у пациенток с РПОРМ и ПАИП, не найдено.

Нами продемонстрирована связь между анемией во II триместре беременности и вероятностью ПАИП при РПОРМ (ОШ = 2,66; 95 % ДИ: 1,19–6,1). Подобная зависимость при приращении плаценты приводится другими авторами и описывается как хроническая субклиническая кровопотеря [14].

Сравнение с мировыми исследованиями показало, что большая часть опубликованных работ рассматривает риск ПАИП преимущественно при сочетании рубца и предлежания плаценты. В настоящем исследовании продемонстрировано, что дополнительные клинико-анамнестические признаки — поздние кровотечения, угроза прерывания и анемия во II триместре — имеют самостоятельное прогностическое значение. Эти данные расширяют представления о факторах риска у женщин с рубцом на матке и могут служить основой для формирования алгоритма раннего выявления группы высокого риска ПАИП.

 

Заключение

При анализе клинико-анамнестических характеристик у женщин, имеющих равные факторы риска по данным акушерско-гинекологического анамнеза, выявлены дополнительные особенности течения беременности, увеличивающие шансы обнаружения ПАИП. К данным предикторам относятся: предлежание плаценты (ОШ = 70,7; 95% ДИ: 15,3–326,8); кровотечение в III триместре беременности (ОШ = 3,7; 95% ДИ: 1,5–9,0); угроза прерывания беременности после 17-й недели гестации (ОШ = 4,3; 95% ДИ: 1,56–11,88) и преждевременных родов в III триместре (ОШ = 3,5; 95% ДИ: 1,43–8,62), анемия во II триместре беременности (ОШ = 2,66; 95% ДИ: 1,2–6,1).

1. Collins S.L., Chantraine F., Morgan T.K., Jauniaux E. Abnormally adherent and invasive placenta: a spectrum disorder in need of a name. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2018;51(2):165–6. DOI: 10.1002/uog.18982
2. American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstetric Care Consensus No. 7: placenta accreta spectrum. Obstet. Gynecol. 2018;132(6):e259–75. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002983
3. Kayem G., Seco A., Vendittelli F., Crenn Hebert C. Risk factors for placenta accreta spectrum disorders in women with any prior cesarean and a placenta previa or lying: a prospective population-based study. Sci. Rep. 2024;14(1):6564. DOI: 10.1038/s41598-024-56964-9
4. Einerson B.D., Gilner J.B., Zuckerwise L.C. Placenta accreta spectrum. Obstet. Gynecol. 2023;142(1):31–50. DOI: 10.1097/AOG.0000000000005229
5. Tadayon M., Javadifar N., Dastoorpoor M., Shahbazian N. Frequency, risk factors, and pregnancy outcomes in cases with placenta accreta spectrum disorder: a case-control study. J. Reprod. 2022;23(4):279–87. DOI 10.18502/jri.v23i4.10814
6. Yang R., Zhang L., Sun L., Wu J. et al. Risk of placenta accreta spectrum disorder after prior non-cesarean delivery uterine surgery: a systematic review and meta-analysis. Obstet. Gynecol. 2025;145(6):628–38. DOI 10.1097/AOG.0000000000005824
7. Hessami K., Horgan R., Munoz J.L., Norooznezhad A.H. et al. Trimester-specific diagnostic accuracy of ultrasound for detection of placenta accreta spectrum: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2024;63(6):723–30. DOI: 10.1002/uog.27606
8. ADoPAD (Antenatal Diagnosis of Placental Attachment Disorders) study group. Risk factors, prenatal diagnosis, and outcome of posterior placenta accreta spectrum disorders in patients with placenta previa or low-lying placenta: a multicenter study. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2025;104(7):1328–38. DOI: 10.1111/aogs.15132
9. Сухих Г.Т., Шмаков Р.Г., Курцер М.А., Баринов С.В. и др. Хирургическое лечение при врастании плаценты в Российской Федерации (пилотное многоцентровое исследование). Акушерство и гинекология. 2024;1:50–66. Sukhikh G.T., Shmakov R.G., Kurtser M.A., Barinov S.V. et al. Surgical management of placenta accreta spectrum in the Russian Federation (a pilot multicenter study). Obstetrics and Gynecology. 2024;1:50–66. (in Russian). DOI: 10.18565/aig.2023.306
10. Sugai S., Yamawaki K., Sekizuka T., Haino K. et al. Comparison of maternal outcomes and clinical characteristics of prenatally vs nonprenatally diagnosed placenta accreta spectrum: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. MFM. 2023;5(12):101197. DOI: 10.1016/j.ajogmf.2023.101197
11. Selby Chacko K., AlSubeaei R.S., Sunil Nair S., Khalil Kazi N. et al. Maternal and clinical outcomes of placenta accreta spectrum: insights from a retrospective study in Bahrain. Life (Basel). 2025;15(6):978. DOI: 10.3390/life15060978
12. Mulhall J.C., Ireland K.E., Byrne J.J., Ramsey P.S. et al. Association between antenatal vaginal bleeding and adverse perinatal outcomes in placenta accreta spectrum. Medicina. 2024;60(4):677. DOI: 10.3390/medicina60040677
13. Phetrat N., Pranpanus S., Suntharasaj T., Petpichetchian C. Risk factors for emergent delivery before 36 weeks among pregnant women with placenta accreta spectrum disorder PLoS One. 2025;20(4):e0321617. DOI: 10.1371/journal.pone.0321617
14. Kloka J.A., Friedrichson B., Jasny T., Blum L.V. et al. Anaemia and red blood cell transfusion in women with placenta accreta spectrum: an analysis of 38,060 cases. Sci. Rep. 2024;14(1):4999. DOI: 10.1038/s41598-024-55531-6