Исследование особенностей микроциркуляции яичниковой ткани при лапароскопии методами лазерной доплеровской флоуметрии и флуоресцентной спектроскопии

Цель. Оценить особенности микроциркуляции яичниковой ткани у пациенток с эндометриоидными кистами с помощью интеграции методов лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) и флуоресцентной спектроскопии (ФС) в стандартные лапароскопические процедуры при хирургическом лечении.

Дизайн. Проспективное сравнительное клиническое исследование типа «случай — контроль».

Материалы и методы. В исследование включены 55 пациенток (45 женщин с эндометриомами, подтвержденными интраоперационно и результатами гистологического исследования, и 10 пациенток без гинекологической патологии, составивших группу сравнения, у которых выполнялась лапароскопия перед протоколом вспомогательных репродуктивных технологий). У всех женщин во время лапароскопии проводилась оптическая биопсия с использованием волоконно-оптической системы. Измерялись показатели микроциркуляции (ПМ), амплитуды колебаний кровотока в различных частотных диапазонах и нормированная интенсивность автофлуоресценции никотинамидадениндинуклеотида (восстановленного) (I₄₆₀).

Результаты. У пациенток с эндометриомами выявлены значимое снижение ПМ (3,5 ± 1,2 против 7,4 ± 1,1 перфузионной единицы, p < 0,05), тенденция к уменьшению амплитуд осцилляций в миогенном, дыхательном и сердечном диапазонах, а также значимое повышение нормированных сигналов флуоресценции, возбужденной на длине волны 365 нм, I₄₆₀ (0,6 ± 0,1 против 0,2 ± 0,1 относительной единицы, p < 0,05). Полученные данные указывают на наличие микроциркуляторных и метаболических нарушений в ткани яичника при эндометриозе.

Заключение. Оптические методы ЛДФ и ФС имеют диагностическую ценность при выявлении гипоксических и микроциркуляторных нарушений в яичниках у пациенток с эндометриомами. Сочетание ЛДФ и ФС представляет собой высокоинформативный метод для выявления доклинических нарушений, позволяющий стратифицировать риск снижения овариального резерва и оптимизировать органосохраняющую хирургическую тактику у пациенток с эндометриоидными кистами.

Ключевые слова: гипоксия, лазерная доплеровская флоуметрия, микроциркуляция, оптическая биопсия, флуоресцентная спектроскопия, эндометриома, яичник

Скачать PDF

Ярмолинская М.И., Закураева К.А., Белевич А.С., Крутикова В.Ю., Потапова Е.В. Исследование особенностей микроциркуляции яичниковой ткани при лапароскопии методами лазерной доплеровской флоуметрии и флуоресцентной спектроскопии. Женское здоровье и репродукция. 2025. № 4 (69). DOI: 10.31550/2712-8598-2025-4-6-ZhZiR. URL: https://journalgynecology.ru/statyi/issledovanie-osobennostej-mikrocirkulyacii-yaichnikovoj-tkani-pri-laparoskopii-metodami-lazernoj-doplerovskoj-floumetrii-i-fluorescentnoj-spektroskopii/ (дата обращения: дд.мм.гггг)

Laser doppler flowmetry and fluorescence spectroscopy in the study of ovarian microcirculation during laparoscopy

M.I. Yarmolinskaya¹, K.A. Zakuraeva¹, A.S. Belevich¹, V.Yu. Krutikova², E.V. Potapova²

¹ Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott; 3 Mendeleevskaya line, Saint Petersburg, Russian Federation 199034

² Orel State University; 95 Komsomolskaya Str., Orel, Russian Federation 302026

 

Abstract

Aim. To assess the features of ovarian tissue microcirculation in patients with endometrioid cysts using in gynecological practice through the integration of laser Doppler flowmetry (LDF) and fluorescence spectroscopy (FS) into standard laparoscopic procedures for the surgical treatment of endometriomas.

Desing. A longitudinal, prospective case-control study.

Materials and methods. The study included 55 patients (45 with endometriomas and 10 patients without gynecological pathology, the comparison group, who underwent laparoscopy prior to the assisted reproductive technology protocol). All patients underwent optical biopsy during laparoscopy. Parameters assessed included microcirculation index (MI), oscillation amplitudes in different frequency ranges, and nicotinamide adenine dinucleotide (reduced) autofluorescence intensity (I₄₆₀).

Results. Patients with endometriomas showed a significant decrease in MI (3.5 ± 1.2 vs. 7.4 ± 1.1 perfusion units, p < 0.05), a tendency towards reduced oscillation amplitudes in myogenic, respiratory, and cardiac ranges, as well as a significant increase in I₄₆₀ intensity (0.6 ± 0.1 vs. 0.2 ± 0.1 relative units, p < 0.05). These findings indicate microcirculatory and metabolic impairments in ovarian tissue associated with endometriosis.

Conclusion. Multimodal diagnostic methods, combining LDF and FS, demonstrated clinical value in detecting hypoxic and microcirculatory disorders in ovaries of patients with endometriomas. Combined laparoscopic doppler flowmetry and follicle count provides high diagnostic value in identifying preclinical impairments, enabling risk stratification for declining ovarian reserve and optimization of fertility-sparing surgical approach in women with endometrioma.

Keywords: endometrioma, microcirculation, hypoxia, laser Doppler flowmetry, fluorescence spectroscopy, optical biopsy.

М.И. Ярмолинская¹, К.А. Закураева¹, А.С. Белевич¹, В.Ю. Крутикова², Е.В. Потапова²

¹ ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта»; Россия, г. Санкт-Петербург

² ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева»; Россия, г. Орёл

 

Эндометриоз — заболевание с хроническим прогрессирующим рецидивирующим течением, характеризующееся наличием эктопического эндометриоподобного эпителия и стромы за пределами полости матки [1, 2]. Эндометриоз по-прежнему остается одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний, он оказывает негативное влияние на качество жизни женщин, а также значимо снижает репродуктивный потенциал.

Несмотря на высокую частоту, среднее время задержки в установлении диагноза — от 7 до 12 лет, что связано с полиморфной симптоматикой и отсутствием надежных неинвазивных методов диагностики [3]. Трансвагинальное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография обладают высокой диагностической точностью для эндометриоидных кист яичников и глубокого инфильтративного эндометриоза, однако их чувствительность для выявления поверхностных перитонеальных очагов, особенно небольших, остается низкой [4].

Таким образом, актуальными задачами современной гинекологии являются разработка и внедрение новых точных малоинвазивных и объективных методов ранней диагностики эндометриоза. Известные патогенетические звенья эндометриоза — изменение микроциркуляции в виде усиления ангиогенеза [5, 6], а также фибротические изменения ткани [7].

В гинекологии методы лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) и флуоресцентной спектроскопии (ФС) рассматриваются как взаимодополняющие при неинвазивной оценке микроциркуляции и тканевого метаболизма. Установлена информативность ЛДФ при изучении нарушений кровотока в системе «мать — плацента — плод» у беременных на фоне табакокурения, когда на основании показателей кожной микроциркуляции формировали группы высокого риска плацентарной недостаточности [8].

В работе А.Г. Ящука и соавт. показано, что ЛДФ позволяет количественно оценивать микроциркуляцию тазового дна и стенок влагалища у женщин репродуктивного возраста, в том числе в послеродовом периоде, авторы связывают выраженность гемодинамических нарушений с клиническими проявлениями дисфункции тазового дна и эффектом реабилитационных программ [9].

ФС используется при лапароскопических вмешательствах на органах малого таза: флуоресцентные спектры эндогенных флуорофоров помогают дифференцировать неизмененные и патологически измененные ткани матки, яичников и брюшины и одновременно оценивать локальные нарушения перфузии [10, 11].

Результаты экспериментальных и клинических исследований в других областях (прежде всего, в диабетологии и косметологии) свидетельствуют, что одновременное применение ЛДФ и ФС в составе мультимодальных оптических систем обеспечивает синхронную количественную оценку перфузии и метаболической активности микроциркуляторного русла, а это повышает чувствительность раннего выявления сосудистых нарушений [12, 13].

Сочетанное использование ЛДФ и ФС представляется перспективным в гинекологии для комплексной оценки микроциркуляции и метаболизма эндометрия, миометрия, яичников и структур малого таза при эндометриозе, миоме матки, синдроме хронических тазовых болей, а также для динамического мониторинга эффективности терапии.

В основе метода ФС лежит регистрация характеристик флуоресцентного излучения биологических тканей при их зондировании светом определенной длины волны (как правило, ультрафиолетового и видимого диапазонов). Анализ спектральных особенностей отклика позволяет проводить дифференциальную диагностику патологических изменений на основе объективных количественных параметров. Диагностический потенциал ФС базируется на наличии и изменении концентраций эндогенных флуорофоров.

Эндогенные флуорофоры — это природные молекулы, обладающие способностью к поглощению кванта света с последующим его излучением на большей длине волны. Качественный и количественный состав данных метаболитов существенно изменяется при развитии патологических процессов. Прогрессирование заболеваний также сопровождается структурными изменениями ткани: нарушением архитектоники внеклеточного матрикса, увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения, изменением ангиогенеза. Эти преобразования напрямую влияют на процессы поглощения и рассеяния света, модифицируя итоговый спектр флуоресценции.

Метод ЛДФ основан на зондировании биологических тканей низкоинтенсивным лазерным излучением с последующей регистрацией отраженного и рассеянного света, частотные характеристики которого изменяются в соответствии с доплеровским эффектом при взаимодействии с движущимися в исследуемом объеме эритроцитами. Получаемый сигнал позволяет количественно оценивать перфузию микроциркуляторного русла в зоне исследования, а проведение его спектрального анализа дает возможность судить о состоянии и взаимном вкладе различных звеньев регуляции кровотока [14].

Эндометриоидные кисты характеризуются выраженной активацией неоангиогенеза, в результате чего в зоне поражения формируется густая, но морфологически и функционально незрелая микрососудистая сеть, сопровождающаяся увеличением локальной перфузии по сравнению с таковой в окружающих неизмененных тканях. Совместное применение ФС и ЛДФ обеспечивает комплексную характеристику таких очагов: ФС позволяет их идентифицировать благодаря специфике спектров эндогенных флуорофоров и особенностей молекулярного состава, тогда как ЛДФ дает количественную оценку параметров микроциркуляции (ПМ) и степени васкуляризации, отражающих функциональную активность эндометриоидной ткани [6].

Цель исследования: оценить особенности микроциркуляции яичниковой ткани у пациенток с эндометриоидными кистами с помощью у пациенток с эндометриоидными кистами за счет интеграции методов ЛДФ и ФС в стандартные лапароскопические процедуры при хирургическом лечении.

Материалы и методы

Проведен анализ состояния тканевого метаболизма ткани яичника с использованием методов оптической диагностики у 55 пациенток (45 женщин с эндометриомами, подтвержденными интраоперационно и результатами гистологического исследования, и у 10 пациенток без гинекологической патологии, составивших группу сравнения, у которых выполнялась лапароскопия перед протоколом вспомогательных репродуктивных технологий). Все участницы проходили хирургическое лечение в гинекологическом отделении I ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта».

Критерии включения в основную группу: возраст 18–40 лет, эндометриоидная киста правого яичника.

Критерии исключения: гипергонадотропная недостаточность яичников, двусторонние эндометриоидные кисты яичников, предшествующие оперативные вмешательства на яичниках.

Работы выполнена в 2023–2025 гг. в рамках поискового научного исследования № 1022040700794-0-3.2.2-1-10 «Разработка комбинированного подхода сохранения фертильности у пациенток с эндометриоидными кистами после оперативного лечения».

Оперативное вмешательство проводили в первую фазу менструального цикла (с 8-го по 11‑й день). Оценка перфузии и метаболизма проводилась в правом яичнике для стандартизации результатов. Исследования выполнены как дополнительная диагностическая процедура в рамках планового оперативного вмешательства и одобрены этическим комитетом ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» (протокол заседания № 110 от 10 июня 2021 г.). Пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Измерения проводили с помощью специально адаптированной под данную задачу волоконно-оптической системы (Научно-технологический центр биомедицинской фотоники ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева» совместно с ООО НПП «ЛАЗМА»), реализующей методы ФС и ЛДФ, включающей в себя диагностический комплекс «ЛАКК-М» и лапароскопический оптоволоконный зонд.

Для регистрации оптических сигналов зонд вводили в брюшную полость через инструментальный канал. Разработанный зонд имеет жесткую часть диаметром 3 мм, что обеспечивает удобство контроля и хорошую фиксацию в исследуемой точке.

Для частотного анализа зарегистрированных сигналов ЛДФ применяли программу LDF 3.2.0.441 (ООО НПП «ЛАЗМА»). Время записи сигналов составляло не менее 1 минуты, чтобы в дальнейшем можно было выбрать записи длительностью 60 секунд без артефактов движения.

В ходе экспериментальных исследований производили анализ ПМ крови и амплитуды осцилляций кровотока в трех частотных диапазонах — миогенном, дыхательном и сердечном. Для возбуждения автофлуоресценции восстановленной формы никотинамидадениндинуклеотида (НАДН) в канале ФС использовали источник излучения с длиной волны 365 нм.

Анализировали максимальные амплитуды автофлуоресценции на длине волны 460 ± 10 нм (I₄₆₀) при возбуждении 365 нм, нормированные на интенсивность обратно отраженного излучения возбуждения.

Для статистического анализа применялся t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Все приведенные значения р были основаны на двусторонних тестах значимости, различия считали статистически значимыми при р<0,05. Все статистические вычисления были проведены в Экселе.

Результаты

Обработка полученных данных показала, что ПМ в ткани яичника с эндометриомой были значительно ниже, чем у пациенток группы сравнения (3,5 ± 1,2 против 7,4 ± 1,1 перфузионной единицы, p < 0,05) (табл.).

 

Таблица

Результаты расчета показателей гемодинамики и интенсивностей флуоресценции яичниковой ткани

* Отличия от группы сравнения статистически значимы (р < 0,05).

 

В группе пациенток с эндометриоидными кистами отмечена тенденция к уменьшению показателей̆ амплитуд колебаний во всех изучаемых диапазонах регуляции микрокровотока (миогенном, дыхательном и сердечном), но она не достигла статистической̆ значимости.

Кроме того, у женщин с эндометриомами выявлено значимое повышение сигналов флуоресценции I₄₆₀ (0,6 ± 0,1 против 0,2 ± 0,1 относительной единицы, p < 0,05). Увеличение сигнала I₄₆₀ в канале ФС у пациенток с эндометриоидными кистами можно объяснить аномальным накоплением коллагена во внеклеточном матриксе ткани яичника или накоплением кофактора энергетического обмена — НАДН, ассоциированного с недостаточностью кровообращения и начальными стадиями гипоксических явлений.

Обсуждение

Полученные нами данные свидетельствуют о выраженных нарушениях микроциркуляции и тканевого метаболизма в яичнике с эндометриоидной кистой. ПМ у пациенток с эндометриомами были более чем в 2 раза ниже, чем у женщин без гинекологической патологии, что указывает на снижение перфузии яичниковой ткани, окружающей эндометриому. Аналогичное повышение сосудистого сопротивления и ухудшение маточно-овариального кровотока при эндометриозе описано при ряде доплеровских исследований, показавших увеличение индексов резистентности в маточных и яичниковых артериях у пациенток с овариальными очагами эндометриоза [15].

Ключевым звеном патогенеза эндометриоза считается хроническое воспаление: в содержимом эндометриоидных кист высоки концентрации железа, реактивных форм кислорода, цитокинов, протеаз и простагландинов, они многократно превышают таковые в периферической крови и других доброкачественных кистах. Это индуцирует оксидативный стресс, активацию NF-κB, экспрессию провоспалительных генов, повреждение эндотелия и дисфункцию сосудистого тонуса [16]. На уровне микроциркуляции данная дисфункция может проявляться спазмом артериол, усилением сосудистого сопротивления и редукцией функционального капиллярного русла, что согласуется с зафиксированным нами снижением перфузии.

В то же время имеются данные, что наличие эндометриомы не сопровождается существенным ухудшением кровотока по основным сосудам яичника и матки, по данным 3D power-Doppler, что позволяет авторам делать вывод об отсутствии выраженного сосудистого механизма повреждения [17]. Отличие от наших результатов может быть связано с тем, ЛДФ отражает состояние капиллярного кровотока в корковом слое яичника, тогда как ультразвуковая доплерография преимущественно характеризует кровоток по магистральным сосудам яичника. Таким образом, полученные нами данные дополняют имеющиеся сведения и указывают на локальное ухудшение микроциркуляции в зоне влияния эндометриомы.

Повышение интенсивности автофлуоресценции при возбуждении 365 нм с максимумом около 460 нм у пациенток с эндометриомами свидетельствует об изменении тканевого метаболизма. Известно, что в этом спектральном диапазоне основной вклад в сигнал вносят НАДН и коллаген. Увеличение интенсивности НАДН-автофлуоресценции и изменение редокс-индекса ассоциированы с гипоксией и нарушением процессов окислительного фосфорилирования, что согласуется с нашей гипотезой о накоплении НАДН на фоне снижения перфузии и начальных гипоксических изменений в ткани яичника.

Дополнительными механизмами повышения I₄₆₀ могут быть фиброз и аномальное отложение коллагена во внеклеточном матриксе. Гистологические исследования показали выраженный интерстициальный фиброз, гладкомышечную метаплазию и снижение плотности фолликулов в ткани, прилежащей к эндометриоме, с признаками внутриовариальной сосудистой травмы [18].

По данным J.J. Qiu и соавт., выраженность овариального фиброза коррелирует с изменениями интерстициального кровотока и повышением индексов сопротивления, по данным цветового доплера, что трактуется как проявление микрососудистого повреждения [19].

Систематический обзор G. Vissers и соавт. подтверждает, что фиброз и миофибробласты играют главную роль в прогрессировании эндометриоза и возникновении болевого синдрома [7]. Полученные нами результаты о снижении ПМ и возрастании I₄₆₀ отражают именно этот «фибротический» вариант ремоделирования с уменьшением кровоснабжаемой паренхимы.

Механический компонент также, вероятно, участвует в формировании выявленных нарушений. В соответствии с теорией кортикальной инвагинации развитие эндометриомы сопровождается втяжением и истончением коркового слоя яичника, что ведет к растяжению и компрессии внутридолевого сосудистого русла [20]. В то же время, как подчеркивают A.M. Sanchez и соавт., повреждающее влияние эндометриомы не ограничивается объемным эффектом, а обусловлено сочетанным воздействием хронического воспаления, железо-опосредованного оксидативного стресса и фиброза [16].

Совокупность перечисленных механизмов, по-видимому, лежит в основе отмеченного в нашем исследовании снижения ПМ крови и изменения флуоресцентных характеристик ткани яичника.

К ограничениям выполненного исследования следует отнести относительно небольшое число пациенток в группе сравнения, а также одномоментный характер наблюдения. Однако установлено, что комбинированное применение ЛДФ и ФС обладает высокой чувствительностью к субклиническим изменениям в ткани яичника и может рассматриваться как перспективный метод функциональной оптической диагностики при эндометриозе, в том числе для планирования органосохраняющих хирургических вмешательств.

Заключение

Полученные результаты дополняют представления о патогенезе эндометриомы как состояния, сопровождающегося не только морфологическим, но и функциональным повреждением коркового слоя яичника. Комбинированное использование ЛДФ и ФС имеет высокую информативность в выявлении субклинических изменений и может рассматриваться как перспективный метод функциональной «оптической биопсии» для стратификации риска снижения овариального резерва и оптимизации тактики органосохраняющих вмешательств у пациенток с эндометриомами.

1. Zondervan K.T., Becker C.M., Missmer S.A. Endometriosis. N. Engl. J. Med. 2020;382(13):1244–56. DOI: 10.1056/NEJMra1810764
2. Ярмолинская М.И., Айламазян Э.К. Генитальный эндометриоз: различные грани проблемы. СПб.: Эко-Вектор; 2017. 615 с. Yarmolinskaya M.I., Aylamazyan E.K. Genital endometriosis: various facets of the problem. SPb.: Eco-Vector; 2017. 615 р. (in Russian)
3. Shenoy-Bhangle A.S., Carnelli C., Tong A., Poder L. et al. Head to toe: expand your diagnosis on routine imaging to include endometriosis. Abdom. Radiol. (NY). 2025. Online ahead of print. DOI: 10.1007/s00261-025-05051-2
4. Daniilidis A., Grigoriadis G., Dalakoura D., D’Alterio M.N. et al. Transvaginal ultrasound in the diagnosis and assessment of endometriosis-an overview: how, why, and when. Diagnostics (Basel). 2022;12(12):2912. DOI: 10.3390/diagnostics12122912
5. Frijlingh M., de Leeuw R.A., Juffermans L.J.M., van den Bosch T. et al. Visualisation of microvascular flow in benign uterine disorders: a pilot study of a new diagnostic technique. Facts Views Vis. Obgyn. 2023;15(2):115–22. DOI: 10.52054/FVVO.15.2.072
6. Laschke M.W., Elitzsch A., Vollmar B., Menger M.D. In vivo analysis of angiogenesis in endometriosis-like lesions by intravital fluorescence microscopy. Fertil. Steril. 2005;84(suppl.2):1199–209. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2005.05.010
7. Vissers G., Giacomozzi M., Verdurmen W., Peek R. et al. The role of fibrosis in endometriosis: a systematic review. Hum. Reprod. Update. 2024;30(6):706–50. DOI: 10.1093/humupd/dmae023
8. Derme M., Rossi G., Bianchi V., Neri I. Smoking and alcohol during pregnancy: effects on fetal and neonatal health — a pilot study. J. Clin. Med. 2025;14(19):5210. DOI: 10.3390/jcm14195210
9. Ящук А.Г., Мусин И.И., Рахматуллина И.Р., Камалова К.А. и др. Диагностика состояния микроциркуляции тазового дна у женщин репродуктивного возраста с использованием метода лазерной допплеровской флоуметрии. Акушерство и гинекология. 2019;8:160–64. Yashchuk A.G., Musin I.I., Rakhmatullina I.R., Kamalova K.A. et al. Diagnosis of the pelvic floor microcirculation with laser Doppler flowmetry in reproductive-aged women. Obstetrics and Gynecology. 2019;8:160–64. (in Russian). DOI: 10.18565/aig.2019.8.160-164
10. Fujita H., Kikuchi I., Nakagawa R., Katano M. et al. Use of a novel fluorescent catheter to locate the ureters during total laparoscopic hysterectomy. J. Minim. Invasive Gynecol. 2021;28(7):1420–4. DOI: 10.1016/j.jmig.2021.04.004
11. Kaneko K., Takano M., Fukasawa T., Koyama Y. et al. Preoperative diagnosis and indocyanine green (ICG) fluorescence-guided surgery for uterine broad ligament hernia: a case report. Cureus. 2025;17(3):e80867. DOI: 10.7759/cureus.80867
12. Mirescu A.-E., Deleanu D.G., Jurja S., Popa-Cherecheanu A. et al. Multimodal imaging of diabetic retinopathy: insights from optical coherence tomography angiography and adaptive optics. Diagnostics. 2025;15(14):1732. DOI: 10.3390/diagnostics15141732
13. Kulikov D., Makmatov-Rys M., Raznitsyna I., Glazkova P. et al. Methods of non-invasive in vivo optical diagnostics in the assessment of structural changes in the skin induced by ultraviolet exposure in an experimental model. Diagnostics (Basel). 2021;11(8):1464. DOI: 10.3390/diagnostics11081464
14. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Функциональная диагностика состояния микроциркуляторно-тканевых систем: колебания, информация, нелинейность: руководство для врачей. М.: Книжный дом «ЛИБРОКОМ»; 2013. 496 с. Krupatkin A.I., Sidorov V.V. Functional diagnostics of the state of microcirculatory-tissue systems: oscillations, information, nonlinearity: a guide for physicians. M.: Book House “LIBROKOM”; 2013. 496 p. (in Russian)
15. Ng E.H., Ho P.C. Doppler ultrasound examination of uterine arteries on the day of oocyte retrieval in patients with uterine fibroids undergoing IVF. Hum. Reprod. 2002;17(3):765–70. DOI: 10.1093/humrep/17.3.765
16. Sanchez A.M., Vigano P., Somigliana E., Panina-Bordignon P. et al. The distinguishing cellular and molecular features of the endometriotic ovarian cyst: from pathophysiology to the potential endometrioma-mediated damage to the ovary. Hum. Reprod. Update. 2014;20(2):217–30. DOI: 10.1093/humupd/dmt053
17. El-Mazny A., Abou-Salem N., Moafy A., Mohammed K. et al. Effect of ovarian endometrioma on uterine and ovarian blood flow in infertile women. Int. J. Womens Health. 2016;8:677–82. DOI: 10.2147/IJWH.S121455
18. Kitajima M., Defrere S., Dolmans M.M., Colette S. et al. Endometriomas as a possible cause of reduced ovarian reserve in women with endometriosis. Fertil. Steril. 2011;96(3):685–91. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2011.06.064
19. Qiu J.J., Liu M.H., Zhang Z.X., Chen L.P. et al. Transvaginal color Doppler sonography predicts ovarian interstitial fibrosis and microvascular injury in women with ovarian endometriotic cysts. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2012;91(5):605–12. DOI: 10.1111/j.1600-0412.2012.01370.x
20. Lamceva J., Uljanovs R., Strumfa I. The main theories on the pathogenesis of endometriosis. Int. J. Mol. Sci. 2023;24(5):4254. DOI: 10.3390/ijms24054254